Форма заявления

_______________________________________

__________________________

__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на рассмотрение вопроса и включении меня в состав Общественного Совета Ядринского района Чувашской Республики. С Положением об Общественном Совете Ядринского района Чувашской Республики, регулирующим деятельность членов Общественного Совета, ознакомлен(а).

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения:__________________________________________________________
Гражданство: ___________________________________________________________
Образование: ___________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание:

_______________________________________________________________________

Место работы и занимаемая должность:

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Наличие государственных, региональных, муниципальных наград, поощрений

_______________________________________________________________________

Неснятых и непогашенных судимостей не имею.
Адрес места жительства:

_______________________________________________________________________

Телефон: _______________________________________________________________
Принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и статус в нем:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей:

_______________________________________________________________________

__________________________

(собственноручная подпись)

Распечатать