Форма отчета
опекуна о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина и управлении этим имуществом
(утв. постановлением Правительства РФ от 17 ноября 2010 г. N 927, с изменениями от 19.11.2016 №1221)

УТВЕРЖДАЮ

___________________________________

(подпись) (ф.и.о.) руководителя органа опеки и попечительства)

М.П. "____" _____________20 _____ г.

ОТЧЕТ

опекуна о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина и управлении этим имуществом за отчетный период с "___" ______________ 20__ г. по 31 декабря 20___ г.

Опекун ________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

проживающий по адресу: _________________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес)

Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________

(вид документа)

серия ________________________________ номер ___________________________

кем и когда выдан документ _____________________________________________

Дата рождения _________________ Место рождения _________________________

Телефоны: домашний __________________ рабочий __________________________

Место работы, должность ________________________________________________

Подопечный ____________________________________________________________,

(ф.и.о. совершеннолетнего недееспособного гражданина)

проживающий по адресу:

_________________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес)

Опека установлена ______________________________________________________

2

(наименование органа опеки и попечительства)

________________________________________________________________

(дата и номер акта органа опеки и попечительства)

1. Сведения об имуществе совершеннолетнего недееспособного гражданина

1.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения*	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)	Сведения о государственной регистрации прав на имущество
1	2	3	4	5	6
1.	Земельные участки ** 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта

** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды.

3

1.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения*	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Иные транспортные средства: 1) 2) 3)

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.

1.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете** (тыс. рублей)	Процентная ставка по вкладам
1	2	3	4	5	6	7

* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

** Остаток на счете указывается на конец отчетного периода. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

1.4. Ценные бумаги

1.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал** (тыс. рублей)	Доля участия (процентов)	Наименование и дата документа - основания долевого участия***
1	2	3	4	5	6

* Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на конец отчетного периода. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

4

*** Указывается основание долевого участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.

1.4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*	Юридическое лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная стоимость ценной бумаги (тыс. рублей)	Количество (штук)	Общая стоимость** (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6

* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подпункте 1.4.1.

** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

Всего по подпункту 1.4 общая стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, на конец отчетного периода составляет ___________________ тыс. рублей

(сумма прописью)

2. Сведения о сохранности имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п	Вид имущества	Изменение состава имущества*	Примечание**
1	2	3	4

* Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты получения средств со счета совершеннолетнего недееспособного гражданина, подтвержденные соответствующими документами.

** Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего произвести действия, изменяющие состав имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

3. Сведения о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п	Вид дохода	Величина дохода за отчетный период (тыс. рублей)
									8	9	10	11	12
1.	Алименты
2.	Пенсия
3.	Пособия и иные социальные выплаты
4.	Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение
5.	Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью совершеннолетнего недееспособного гражданина, его личному имуществу
6.	Наследуемые совершеннолетним недееспособным гражданином и подаренные ему денежные средства
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого

4. Сведения о доходах от имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п	Наименование имущества	Место нахождения (адрес)	Величина дохода (тыс. рублей)	Наименование, номер и дата акта об изменении имущественного состояния*	Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет**
1	2	3	4	5	6
1.	Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств
2.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
3.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
5.	Итого

* Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего реализацию имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина, принятого в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, а также номер и дата договора отчуждения имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

6

** Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный счет, на который поступил доход от имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина.

5. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п	Вид расходов	Сумма расходов за отчетный период (тыс. рублей)*
1.	Оплата лечения совершеннолетнего недееспособного гражданина в медицинских организациях: 1) 2)
2.	Приобретение товаров длительного пользования: 1) 2) 3)
3.	Ремонт жилого помещения совершеннолетнего недееспособного гражданина: 1) 2) 3) 4)
10.	Прочие расходы: 1) 2) 3) 4) 5) 6)
11.	Итого

* Указывается стоимость приобретенных в интересах совершеннолетнего недееспособного гражданина товаров, работ и услуг в соответствии с платежными и иными документами, удостоверяющими расходы за отчетный период или в среднем за месяц. В случае отсутствия платежных и иных документов либо покупки продуктов питания опекуном предъявляется расписка, подтверждающая произведенные расходы.

6. Сведения об уплате налогов на имущество совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п	Вид налога	Дата уплаты	Наименование, номер и дата платежного документа
1	2	3	4

7

К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в подпунктах 1.1 - 1.3, 1.4.1 и 1.4.2, пунктах 2 - 6, на __________ листах.

Опекун ________________________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20__ г.