Форма заявления

_______________________________________

__________________________

__________________________________________

__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на рассмотрение вопроса и включении меня в состав Общественного Совета Ядринского района Чувашской Республики. С Положением об Общественном Совете Ядринского района Чувашской Республики, регулирующим деятельность членов Общественного Совета, ознакомлен(а).

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата рождения:__________________________________________________________

2. Гражданство: ___________________________________________________________

3. Образование: ___________________________________________________________

4. Ученая степень, ученое звание:

_______________________________________________________________________

5. Место работы и занимаемая должность:

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Наличие государственных, региональных, муниципальных наград, поощрений

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

7. Неснятых и непогашенных судимостей не имею.

8. Адрес места жительства:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

9. Телефон: _______________________________________________________________

10. Принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и статус в нем:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей:

_______________________________________________________________________

__________________________

(собственноручная подпись)